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項 目 商   品   名 数 量 単  価
(例) ｼﾞｭｴﾘｰ 4-197   ﾈｯｸﾚｽ       \18,000

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＊ 商品が７種以上ある場合は何度かに分けてご送信下さい。
＊ 商品名、品番及び個数をお間違えないよう入力して下さい。

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お名前
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郵便番号 　例：154-0005
ご住所
（都道府県からお願いします）
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あなたのFAX
電子メール
例：○　fyra@hi-ho.ne.jp　（必ず半角でお願いします）
　　×　ｆｙｒａ＠ｈｉ−ｈｏ．ｎｅ．ｊｐ
ご性別 女性　男性
お誕生日

　

配達指定日 原則として、ご注文された７日後から1ヶ月以内でお願いします。申し訳ございませんが、在庫切れの場合はお待ち頂く場合があります。代金引換をご希望の方は必ず指定ください。
月日曜日
夜間指定 18時から２０時までの夜間配達をご希望の方はチェックを入れてください。

夜間指定

上記のご住所とお届け先が異なる場合、下記にご記入下さい。

お届け先お名前
お届け先お名前ふりがな
お届け先郵便番号 例：154-0005
お届け先住所
お届け先電話番号 例：03-3418-1750

　

お支払い方法
Ｉ Ｄ 番号
（iＲＥGi決済の場合）		  

  
 

　
包装の指定 自宅用　贈答用

＊ギフト用包装の出来ない商品もあります。
 連 絡 事 項

＊当社にて御注文確認いたしましたら、合計金額及び振り込み先のご連絡をさせて頂きます。


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