2017年 NPO法人東亜天文学会・福島年会および福島天文同好会50周年記念式典
【参加申込書】

私は、2017年 NPO法人東亜天文学会・福島年会および福島天文同好会50周年記念式典に参加申込いたします。



下記空欄にご記入下さい。 なお、宿泊希望の方は全てご記入下さい。

名  前 【必須】(全角) 姓と名の間にスペースを入れて下さい。

(例:佐藤 裕久)

ふりがな 【必須】(全角)姓と名の間にスペースを入れて下さい。

(例:さとう ひろひさ)

性  別 【必須】(全角)宿泊される際の部屋割りに使用します。

(例:男)

年  齢     :歳(半角)宿泊される際の部屋割りに使用します。

(例:66)歳

メールアドレス 【必須】(半角英数字記号)

(例:hirohisa-sato@hi-ho.ne.jpのように、全てご記入下さい。 )

郵便番号     :-(半角数字)

(例:962-0862)

住  所 【必須】(全角半角英数字)

(例:福島県須賀川市六郎兵衛120-4のように、全てご記入下さい。 )

宿泊を希望しない方も市区町村まではご記入下さい。 参加者名簿は都道府県まで表示します。

電話番号     :--(半角数字)

(例:0248-76-4679)

OAA会員・非会員の別【必須】(半角)下記の種類番号を入力して下さい。

0:非会員

1:東亜天文学会会員

2:福島天文同好会会員

3:福島県天文協会会員

参加の種類:10月28日(1日目)【必須】(半角)下記の種類番号を入力して下さい。

0:1日目は参加しない。

1:年会1日目・懇親会に参加する。宿泊する。

2:年会1日目・懇親会に参加する。宿泊しない。

3:年会1日目に参加する。懇親会に参加しない。宿泊しない。

4:懇親会に参加する。年会1日目に参加しない。宿泊しない。

参加の種類:10月29日(2日目)【必須】(半角)下記の種類番号を入力して下さい。

0:年会2日目に参加しない。

1:年会2日目に参加する。

研究発表等 【必須】(半角)下記の種類番号を入力して下さい。

0:しない。

1:研究発表する。

2:ポスター発表する。

3:写真掲示する。

4:研究発表・ポスター発表・写真掲示のいずれもする。

5:研究発表・ポスター発表をする。

6:研究発表・写真掲示をする。

7:ポスター発表・写真掲示をする。

連絡事項等 :

すべての項目を記入後、一度のみ送信ボタンを押して下さい。受付担当に届きます。