このチェックシートは大田区ボクシング育連盟（以下，大田区連盟という。）が開催する大会において新型コロナウイルス感染症の拡大を防止するため，参加者の健康状態を確認することを目的としています。 本健康チェックシートに記入いただいた個人情報については，大田区連盟が，適切に取り扱い，大会参加者の健康状態の把握，来場可否の判断及び必要な連絡のためにのみ利用します。 また，個人情報保護法等の法令において認められる場合を除き，本人の同意を得ずに第三者に提供いたしません。但し，大会会場にて感染症患者またはその疑いのある方が発見された場合には，必要な範囲で保健所等に提供することがあります。
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◎基本情報 |
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氏名 年齢（ ） |
所属団体名 |
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電話番号 |
住所 |
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参加当日の体温 度 |
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◎大会前２週間前から当日の朝までの健康状態 ※該当するものに「✓」を記入してください。 |
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ア |
平熱を超える発熱（おおむね37.5度以上）がない。 |
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オ |
同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいない。 |
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イ |
咳，のどの痛みなどの風邪症状がない。 |
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カ |
新型コロナウイルス感染症陽性者との濃厚接触がない。 |
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ウ |
だるさ、疲れやすい（倦怠感），息苦しさ（呼吸困難）がない。 |
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キ |
クラスター発生施設への滞在歴がない。 |
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エ |
嗅覚や味覚の異常がない。 |
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ク |
政府から入国制限，入国後の観察期間が必要とされている国，地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触がない。 |
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保護者 確認欄(参加者が未成年の場合) 保護者氏名 印 |
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本健康チェックシートは少なくとも30日以上保管後は大田区連盟において責任を持って適切に廃棄処分する。
体温記録シート (大会初日を起算として２週間毎日検温をし、記載してください)
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日付 |
体温記録 |
日付 |
体温記録 |
日付 |
体温記録 |
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10/30 |
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11/06 |
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10/31 |
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11/07 |
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11/01 |
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11/08 |
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11/02 |
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11/09 |
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11/03 |
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11/10 |
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11/04 |
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11/11 |
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11/05 |
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11/12 |
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