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質問・回答(０２４１)

「医師により判断が違うことなどあるのでしょうか？」

Date: Fri, 14 Sep 2001 18:17:32 +0900

私は３＊歳の男性です。
６月５にちですが、会議中突然血の気が引く感覚がでて顔が真っ青になりました。そのまま退席し事務所で安静にしたら５分ほどで戻りました。他には異常（目眩、感覚異常、とか、吐き気はなし。びっくりしたせいか少し脈が速かったような気がします。）

病院にいき下記の検査をしました。（ＭＲＩがある個人病院）
心電図・尿、血液検査・レントゲン（頭から胸部）・脳波検査・ドップラー式血流検査（首に何か当ててました）・ＭＲＩ・ＭＲＡ　（頭部。頸部）

以上の検査から、右中大脳狭窄＋ＴＩＡを指摘され、投薬治療と首のの牽引治療を受けました。（牽引は頭がぎゅーっと締まると頭重感を訴えたら椎骨が悪いせいと言われたので）
薬はＶＥニコチネートカプセル　１００ｍｇ
アデホスコーワ顆粒
毎月の血液、尿検査
血圧　　常時上１２０～１３０　下７０～８０くらい

です

その後は特に異常は無いのですが、先生の発言がコロコロ変わるのです。
①狭窄の原因は血管の機能的な問題。血液値もいいし動脈硬化ではない。動脈硬化は血液検査で即分かる。　未だ若いし薬と運動、食事療法で治りますよ。
②狭窄の原因は動脈硬化。（発言が変わる。不信感を訴えると黙り込む）生活週間病だから生活習慣変えなさい。
③３回目の通院時に「異常が無ければこなくていい。処置”牽引の事”だけ受ければよい。
④自分の症状がＴＩＡに当てはまらないようですが？頭や鼻のあたりがぎゅーと締まる感覚の原因は？と説明を求めたら、ＴＡＩってのは色々な症状があるの！頭がギューッと来るのは虚血です！！　　それにより三半規管の血流バランスが崩れているせい。　あまり細かい事気にするのやめなさい。精神安定剤でも飲んだら？
詳しい説明求めるといい加減にしろって態度をとられました。

そのうち、診察求めても、”今日は何の用ですか？？”と言われ、他の病院に移る事を決め紹介状を求めましたが、その際も”何の病気で通うの？”って言われ”と狭窄です！！と言ったら”あ～その事ね”と言われ”首は簡単にしか写真取ってないからもう一回ちゃんと撮ろう。後は転院先の先生が判断するでしょう”になり頸部ＭＲＩを撮りました。

すいません。愚痴になってしまいました。

転院先の先生は脳神経外科、神経内科専門で数々の大学病院の脳外科でご活躍された先生とお聞きし診察を受けました。

８月末に診察を受け
①ＭＲＩ・ＭＲＡ所見では動脈硬化、狭窄を認めず。
②紹介状に椎骨板ヘルニア、椎骨脳底動脈循環不全とあるが、その症状が全く見あたらない。（私が独自に受けた目眩専門の耳鼻科の三半規管検査もすばらしい値と言われデータも提示しました。脳底動脈循環不全の検査も受け問題なく、先生に報告し、そのとき”ふ～ん”と聞いていたのみ何故？？て感じです。）

代わりに、緊張型頭痛症候群　副鼻腔炎、気管支に少し炎症が有るように見える。でした。

治療開始以来、頭重感がなくなり、状態はいいです。元々頭重感は入浴で何故かよくなるものでしたが・・・・・
薬は　デパス、ベンザリン。神経ブロックです。

その先生いわく、
この画像で狭窄なんておかしい。頸動脈くらいの太さならともかく、細い血管で狭窄と言い切るのはおかしい。そのためにＤＳＡなど血管造影があるのに。（ＭＡＲ画像では白い血管部分に線が入ったように黒く途切れた部分があるのですが、その先は同じ太さでハッキリと先まで写ってます。
ＭＲＡは動脈硬化や狭窄を完璧に形態的に検査出来る訳ではない。ＴＩＡの診察もおかしい。顔が青くなるだけでは・・・・・ＴＩＡとは一過性虚血で手足の麻痺、言葉がでない、など脳梗塞的な発作です。の所見です。（しかも紹介状にはＴＩＡについては何も書いて有りませんでした。私が先生に言ったのです）
これで狭窄は誤診に近い（言ってはいけない事だがと前置きの上で）とのことです。

椎骨ヘルニアも、よく間違える場合があるらしく、再度写真を撮り説明を受け、納得しました（すいません、難しくてよく内容覚えてません。これについても私がヘルニアなんて前の先生からは聞かされてませんでした。）

先生は、副鼻腔炎や気管支炎を指摘されなかったですか？特に副鼻腔炎はこんなにハッキリ写っているのに何も言わないのはおかしい。どんな病院ですか？と不信感を示していました。
前医者からは副鼻腔は指摘されず、咳が７月から長引いていると訴えましたが、ただのアレルギーでしょうと、抗アレルギー剤を処方されましたが、何の効果もありませんでした。

そこでお聞きしたいのは、ＭＲＡは癇癖ではないとの判断ですが、ＭＲＡ画像のアーティファクトとはなんでしょう？説明は受けましたが要は画像の乱れみたいなものと考えていいのですか？
場合によればＣＴの方が優れている事もあるそうですが。（例えば脳の石灰化にはＭＲＩは弱いのにＭＲＩ検査する医師がいたり）

異常なしと言われて安心はしましたが、違う医師がみて判断が違うとは噂には聞きましたが、あるのでしょうか？そういう事があってはいけないかどうかは別としてあり得るなら今回の事も納得は出来るのですが・・・・・。私は今の先生を信じています。遠くから飛行機でやって来て診察を受けられ治療を受けられる程の方ですし　なにより、説明が一々納得出来ます。
私も人間ですから人間として信じられる方に治療を任せたいのですが・・・・・・

前医師は狭窄の用に見えるが見えないとも判断付かなかったのでは？と先生はおっしゃります。
病名だけ付けてハイごくろさん的な医者にかかってしまったのかと精神的に参ってます。
同じ医師として先生にはお答えしにくい事かもしれませんが、ご意見お聞かせいただければ幸いです。

メール拝見しました。

まずはお尋ねの件からお答えします。

１．アーティファクトとは何でしょう。

「アーティファクト」というのは実際には無いものが画像の上に出てしまうものを言います。「画像の乱れ」みたいなものと考えて頂いて構いません。

ＭＲＩの場合は血液の流れる方向により写り方が随分と違ったり（「流れのアーチファクト」と呼ぶ人もいます）、撮影の途中で身体を動かしてしまうと変な波が入ったり（「体動によるアーチファクト」という言い方をする人もいます。）、その他にも「磁化率アーチファクト」、「折り返しアーチファクト」、「化学シフトアーチファクト」、「トランケーションアーチファクト」などが知られています。

２．違う医師がみて判断が違うということはあるのでしょうか？

あります。
考え方の違いやわずかな判断の違いまで入れるとしばしばあります。
ある体の状態に対して特定の手術を勧めたとしても別の医師の判断では「手術までは必要が無い」と判断したり、検査についてもどの検査がどの程度必要だという判断などは随分と違うことがあります。

「セカンドオピニオン」という言葉はご存知でしょうか？

「手術をすべきかどうか」などその患者さんにとって重大な判断は一人の医師の判断だけに任せるのではなく、何人かの専門医の意見を聞いてから判断をすること、その別の医師の判断のことを「セカンドオピニオン」と言います。

これを実際やってみると専門家どうしでも微妙に、ときには大きく判断が違うことがあります。

以上がご質問事項に沿ったお答えです。

以下はご質問者が提起しておられる問題について私見を述べます。

ご質問者が感じておられるように日本の医師の一人一人の技量には大きな差があります。ちゃんと説明をする医師もおればほとんどインフォームドコンセントをしてくれない医師も居ます。医師仲間でも出来るだけ皆が良い医師になるようにと努力をしているようですが十分な効果が出ているとは言い切れません。

しかし、最近では医師の間での競争が以前より生まれてきましたのでこれからはちゃんと説明をしてくれないような医師はやって行けなくなるかもしれません。

医師の臨床技能の差は大きな問題ですがこれはなかなか解決しそうにありません。
アメリカのように医師の技術の差によって収入が大きく違うようにすると解決は早いかもしれません。それぞれの医師が良い収入を得ようとしてしっかりと腕を磨くからです。

日本では熟練した専門医が診察をしても医師になったばかりの慣れない医師の診察を受けても支払われる額は同じです。お金で差を付けること自体に賛成しない意見もあるでしょう。医師の技能の格付けも難しいし、「医師にしっかりと自覚を持たせるようにすべきだ」との意見も出てきそうです。しかし、そういう医師の自覚だけに頼った方法は試してみるのは大賛成ですが、それですべての医師を信じきってしまってもうまくいかないように感じています。

医師の間でちゃんと毎日努力して勉強している人もいますが、国家試験前にはものすごく勉強しても合格してからはほとんど勉強しない医者も居ます。
これが、医師の間の技量の差を生み出す一因を作っています。

最近の医師国家試験は全科から出題はされますがどの医者でも最低限知っておかなければならない基本的なことが中心に出題されますので本当は大学卒業生だけでなく、２年に１回くらいは全員の医師も受験しなおし、何回か不合格が続くような場合は勉強をやり直すような制度を作ってはどうでしょう。

もちろんこの方法だけですべてのことが解決するわけではありませんが、医師の間の知識量の差を埋めるのにとても効果的な方法の一つであることは明らかでしょう。

上記は私の提案でしかありません。現実問題、患者さんとしてはできるだけ評判を聞いたりして、少しでも良い医師を探してかかるなど自衛をする以外に今のところ良い方法はないかもしれません。

Date: Mon, 17 Sep 2001 15:15:19 +0900
Subject: 足立先生へ御礼

足立先生。ご多忙の中、早速のお返事を有り難うございます。

ご回答には納得いたしました。また、先生の医療に対するお考えには、全く持って共感する次第です。また、このお考えが、健康保険費の節約につながるのでは？？と思います。

”患者が医師を選ぶ時代”とはよく耳にしますが、足立先生のように解説していただければ納得される事も多いはずです。
多数の相談の御返事はお忙しい中ご苦労かと存じますが、病名だけを告げられ、訳も分からず暗い夜道をさまよっているような患者の方には先生のご意見が精神的には相当の励みとなることでしょう。
これからのご活躍をお祈りいたします。

定期的に経過報告をして欲しい。との事ですのでまたメールさせていただきます。
（現在良好です）