質問・回答(０２５４)

「脾臓の摘出は必要なのでしょうか？」

Date: Tue, 18 Dec 2001 05:40:13 +0900 (JST)
Subject: 脾臓の全摘は必要なのでしょうか？

　５１歳の男性です。

１　現病歴
１．　１１月始めに入浴中脾臓の腫大を発見。
２．現在大きさは、半坐位で左肋骨弓の下２横指程度。丸く腫れあがるのではなく、先が飛び出している感じ。
３．発見後大きさが変化しているようには感じられない。
４．特に自覚症状はない
５．かかりつけの国立＊＊＊病院にて検査を受ける。

２　検査内容と結果
１．検査内容
ア、血液検査
イ、腹部エコー
ウ、腹部Ｘ線撮影（通常の撮影後、台の上で体の熱くなる造影剤を注射され、さらに何枚か撮影）
２．結果
ア、血液検査では特に以上はない
イ、腹部エコーでは脾臓の肥大が見られる。元々脾臓は大きい方であるらしいが。
ウ、血管造営の結果脾臓の中に曇っている箇所がある
エ、脾臓周囲のリンパ節は腫大していない
オ、悪性リンパ腫の疑いがあるので血液内科の受診を勧める

３　紹介状、腹部エコー・Ｘ線写真を持参の上北里大学病院血液内かを受診

４　初診
１．簡単な問診・触診と写真の判定
２．腋窩及び鼠径部のリンパがやや大きい
３．組織をとっても十分な診断が可能かどうか分からない
４．来週もう一度来て欲しい
５．受診後血液検査を受け帰宅

５　２度目の受診
１．医師の診断
ア、はっきりはしないが悪性リンパ腫の疑いがある
イ、血液検査では異常が認められない
ウ、脾臓の血管造営、放射性同位元素を使った検査、脾臓の全摘による組織検査を行いたい
２．医師と私のやりとり
ア、悪性リンパ腫の可能性は高いのか？　　今のところなんともいえない。
イ、脾臓は全摘しなければならないのか？　　性格に診断するためには必要である。
ウ、脾臓の曇っている部分はどれくらいの大きさか？　　写真がここにないので分からない。
エ、脾臓をとるとどんな影響が出るか？　　肺炎球菌などに対する免疫力が低下するので手術前にワクチンを注射する。他にさして問題はない。
３．その後の手続き
ア、１２月２１日、外科初診、脾臓血管造営（ガストロ使用）
イ、２５日、ガリウムシンチグラム
ウ、１月７日、内科再診

４．私の考え
ア、本当に脾臓全摘は必須であるのか疑問である
イ、十分な説明を受けられないまま手術を迎えそうで不安である。
ウ、脾臓摘出の影響について詳しく知りたい。
エ、悪性リンパ腫であった場合の予後・治療・副作用について知っておきたい。
オ、場合によっては転院も考慮したい

６　関連あると思われる既往
１９９３年３月、胆石と胃癌の手術（＊＊＊病院外科、＊＊医師の手術）
胆嚢全摘
胃４分の３摘出
＊＊＊病院の内科医は、超早期の胃癌だったので現在の症状とは関連ナイト明言した。

　以上雑ぱくに書きましたが、お答え宜しくお願いします。

Date: Fri, 21 Dec 2001 18:04:59 +0900
Subject: 病気相談お答えします。（Re: 脾臓の全摘は必要なのでしょうか？）

大変お待たせ致しました。
ご質問項目とは書いておられませんでしたが「私の考え」の項目に従ってお答え
します。

４．私の考え
ア、本当に脾臓全摘は必須であるのか疑問である

悪性の疾患が無いことを確かめるためには脾臓摘出が必須と言うことです。逆に言えば脾臓を摘出しなければ何ヶ月か後にどうなるということが判明しているというものでもありません。

イ、十分な説明を受けられないまま手術を迎えそうで不安である。

腋の下のリンパ節をちょっと取って来て調べるなどという簡単な手術ではなく、脾臓を摘出するというのは結構大きな手術ですので十分な説明を受けたいという希望を申し出ることが大切です。その際、たくさんの人たちが順番を待っている外来で説明を受けてはお話をする方も聞く方も落ちついませんので、受け持ちの先生のご都合もしっかりと考慮に入れた上で特別に時間を組んでいただくようお願いしては如何でしょうか。

十分なインフォームドコンセントをすることは主治医の務めなのですから良心的な医師であなたのことを熱心に考えて下さる医師なら応じていただけると思います。

ウ、脾臓摘出の影響について詳しく知りたい。

脾臓はもともと年を取って勢いの衰えた赤血球（寿命は１２０日ほどです）を捕まえては処理してしまうという老廃赤血球の掃除役みたいな作用や、網内系という身体の中の異物を取り除く働きの助けをしたり、リンパ球や抗体を産生する作用もあります。リンパ球や抗体は病気の原因となる細菌やウイルスが外から入ってきたときに協力して防衛戦を起こします。

脾臓を手術で取り除くと数日くらいの間に血小板が急に増えて血栓が起こりやすくなりますので定期的に血小板の数を注意して見ていく必要があります。
また血栓症が起こりそうならそれに対する処置も必要です。
このほかに赤血球の中にハウエルジョリー小体というものが出て来ることが観察されます。こちらの方はだからと言ってどうということはありません。

上で説明しましたとおり、脾臓は免疫の役割もあるはずですので免疫力の低下が懸念されます。特に小児の場合はかなり低下しますが大人の場合は実際にはそれほど低下ははっきりとせずものすごく心配しなくてはいけないというほどのものでもありません。しかし、一般にワクチンに対してのＩｇＭ（アイジーエム）という抗体が特に上がりにくく免疫力の低下が肺炎球菌の敗血症が多いということが知られておりますので主治医の先生のおっしゃるように肺炎球菌のワクチンを打っておかれることはお勧めします。

エ、悪性リンパ腫であった場合の予後・治療・副作用について知っておきたい。

悪性リンパ腫は難治性の疾患でしたが最近は約半数は治療可能になって来ています。一言で悪性リンパ腫と言ってもさまざまなタイプがあり予後はそれぞれによって随分と違ってきます。
治療は化学療法、放射線治療や造血幹細胞輸血、などが行われます。
化学療法は抗がん剤ですのでさまざまな副作用がありますが一番多いのは吐き気嘔吐です。

オ、場合によっては転院も考慮したい

まずは「イ」で述べたようなインフォームドコンセントをしっかりと受けられることが重要です。十分な説明と納得を得られるような努力をされないような医師である場合は主治医を変えてもらうか転院も検討されては如何でしょうか。

以上お答えとさせて頂きます。
どうぞお大事になさって下さい。

Date: Sun, 27 Jan 2002 20:47:35 +0900 (JST) Subject: Re:
ご丁寧なご連絡をありがとうございました。　ようやく先が見えてきましたのでご連絡申し上げます。　

結論は、転院ということになりました。　私としてもできるだけ感情的になることは避けたつもりですが、担当医師の態度が腑に落ちなかったため、この結論を選びました。以下にその詳細を記します。

①受診するたびに何の説明もなく検査が入れられている。血液検査ぐらいだとどうということはないのですが、２度目には骨髄検査がアポイントされていました。受付で、「何の説明もなく、ひょっとすると生命の危険さえある検査を入れるのは納得できない」と質問すると、受付を通じてパソコンの入力ミスとの答えが返ってきました。でも、本音はやれるだけの検査はやって置けという感触に受け取れました。考えすぎでしょうか？

②私の方を向いてしゃべってくれない。私は視覚障害ですが、やはり失礼と感じました。ついていった家内の方がむしろ熱くなっていました。

③外科では特に不満な対応はありませんでしたが、東京女子医大の事件などを思うと大学病院の対応の一般が不安に感じられた。　

以上のことから、鼠径リンパの生検を前に転院を決意しました。　転院先は、＊＊＊＊＊センターです。　

後は愚痴と思って聞いてください。　＊＊＊＊＊センターでは、医師からの直接のアポイントで地域連携質を窓口にスムーズに治療を受けられるようになっています。　その旨を当該医師に告げ、手続きをお願いしました。連絡は取ってくれたようですが、「必要項目を書き込む書類をファックスでせんぽうから送ってくるので、しばらく待って欲しい」といわれ、１時間ほど待ちました。当該医師が待合室に現れ、ファックスが送られてこないので、「自分で手続きして欲しい」といわれ、取りあえず帰宅することとなりました。　

受付で会計をすると、切てもいないリンパ節の手術料金が、当該医師のオーダーで記載されていました。切てもいないので納得できないといい、憤懣やるかたない気持ちで帰宅しました。　翌日、地域連携質に電話し、神宗を確かめると、ファックスは送ったとのこと。当該医師からは、病院の名前も告げられず、ファックス番号だけ知らされたとのこと。　その後、地域連携質から、＊＊大学病院に連絡を取っていただき、無事アポイントも取れました。　

＊＊＊＊＊センターでの対応は、次のようです。
①１月２１日、内科受診 ②当日、胸部・腹部のレントゲン撮影、血液検査
②１月２４日、外科受診、鼠径リンパ生検のアポイント（１月２８日）、外科受診の前後に内科医からの説明がありました。　これで安心して治療を受けることができるとほっとしています。　

＊＊では死にたくない。これが私の今の本音です。そんなお医者さんばかりではないとは思いますが。