| ● 住宅に対するこだわり、要望、希望等・御相談内容 |
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| 以下詳細はわかる範囲でご記入ください。（未記入でもかまいません） |
| A. 建築計画について ●わかる範囲で結構です。 |
| 建築種別 ： |
新築 増築 改築 |
| 用途 ： |
専用住宅 併用住宅 （ 店舗 事務所 その他
） |
| 階数 ： |
地上 階 地下 階 未定 |
| 面積 ： |
㎡程度 未定 |
| 構造 ： |
木造 鉄筋コンクリート造 鉄骨造 その他 未定 |
| 工事予算 ： |
万円 (設計料･外構費用･据置家具備品代は含みません）
未定 |
| 入居予定日 ： |
平成 年
月頃 未定 |
| Ｂ. 敷地について ●わかる範囲で結構です。 |
| 計画地住所 ： |
未定 |
| 敷地面積 ： |
㎡ |
| 用途地域 ： |
第一種低層住居専用地域 第二種低層住居専用地域 第一種中高層住居専用地域 |
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第二種中高層住居専用地域 第一種住居専用地域 第二種住居専用地域 |
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準住居地域 近隣商業地域 準工業地域 工業地域 |
| 防火地域 ： |
防火地域 準防火地域 法22条地域 |
| 敷地について特記事項 ：前面道路の状況や高低差など |
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| Ｃ. 家族構成 |
| 続柄
職業 年齢 続柄
職業 年齢 |
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1. ご本人
才
2. 才
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3. 才 4. 才
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