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氏          名
性          別 男 女
生    年 (ex.1998)
居住地域
T  E  L
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　●　住宅に対するこだわり、要望、希望等・御相談内容

以下詳細はわかる範囲でご記入ください。（未記入でもかまいません）
　A.　建築計画について　●わかる範囲で結構です。
建築種別　： 新築　　増築　　改築
用途　： 専用住宅　　 併用住宅　 （ 店舗　　事務所　　その他 ）
階数　： 地上 階　　地下 階　　未定
面積　： u程度　　　　　　　　　　　未定
構造　： 木造　　鉄筋コンクリート造　　鉄骨造　　その他 　　未定
工事予算　： 　万円　(設計料･外構費用･据置家具備品代は含みません）　　　 　　　 　未定
入居予定日　： 平成 年 月頃　　未定
　Ｂ.　敷地について　●わかる範囲で結構です。
計画地住所　： 　　未定
敷地面積　： u
用途地域　： 第一種低層住居専用地域　　　 第二種低層住居専用地域　　第一種中高層住居専用地域　
　 第二種中高層住居専用地域　　第一種住居専用地域　　　　　第二種住居専用地域
　 準住居地域　　近隣商業地域　　準工業地域　　工業地域　　
防火地域　： 防火地域　　準防火地域　　法22条地域　　　
　　敷地について特記事項　：前面道路の状況や高低差など

　Ｃ.　家族構成
　　　　　続柄　　　　　　　　　　 職業　　　　　 年齢　　　　　　　　　　　続柄　　　　　　　　　　 職業　　　　　 年齢

1. 　ご本人 　　　　 　　　 才 　　　　　2. 　　 才　　　　

3. 　　 才　　　　　　4. 　　 才　　　

　　　　

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