被害者
    氏名(複数の場合、全員の氏名）
    住所
    ＴＥＬ
    年齢
    職業
    近親者
    関係
    ＴＥＬ
    連絡済？

報告者
    氏名
    事故者との関係
    住所
    認定ダイバーレベル
    メンバーＮｏ．
    ＴＥＬ
    届出警察の有無
    警察名

担当インストラクター
    氏名
    所属ストアー名
    住所
    ＴＥＬ
    ＰＡＤＩインストラクターＮｏ．
    其他の指導団体資格
    保険の有無
    保険会社

被害者のトレーニング及び経験
     事故が生じた時、被害者はトレーニング中でしたか？
    ＹＥＳの場合、トレーニングのレベルは？
    そのコースは何本目のダイブでしたか？

     認定ダイバーの場合、被害者が所有する最高認定レベルは？
    経験本数

事故時の場所と時間
    年月日(西暦)
    時間
    ボートか浜
    スポット
    市長村名

事故の種類
    スキン   スクーバ   プール    コマーシャル   クラス   無傷害
    事故のタイプ    致命的   致命傷ではない
    傷害の程度

コンディションと状況
    一般状況    静  荒れてた  危険 
    水温
    水深
    ウエイトベルトは捨てたか？
    器材の状況   新   まあまあ    貧弱（かなり古い）   事故所有   レンタル
                       １人で潜水？    バディチームで？   ３人以上で    バディと離れた？
                       器材に欠陥あり？    浮上中？   エア切れ？   水中拘束？    波にかまれた？
                      ケルプの中？    減圧に関係あり？   その他

具体的情報
    １．その前に何ダイブ潜水したか？
          使用したダイブテーブル
           時間と深度
          使用したゲージ
           治療施設    入院
          減圧手順
    ２．マウス・トウ・マウスは行われたか？       事故何分後に？
    ３．ＣＰＲは行われたか？                          事故何分後に？
    ４．酸素吸入は行われたか？               事故何分後に？        行われたとしたらどれ位の時間？
    ５．被害者の発見場所  
          水面
         水底     ｍ(深度)
         その他
    ６．レスキューは行われたか？(レポートの中にレスキューのやり方を具体的に述べよ）
         救助者氏名
         資格
         ＴＥＬ
     ７．その他に緊急手当てが行われた場合それを記入せよ
    ８．被害者の現状態
    ９．この件で被害者側からの請求がありますか？   又その可能性がありますか？

レポート（起こったことを手短に説明せよ：図や写真も添付すること）