医療安全・質管理とヒューマンファクター

日本内科学会雑誌　Dec 10,2012

PmSHELLモデル P：Patient患者 ｍ：management管理 S：ソフト H：ハード E:Enviroment作業環境 L：Liveware（本人） L：Liveware（同僚）

参考） 人の行動は４つの要因、Softwareソフトウェア, Hardwareハードウェア, Environment環境, Liveware人間で決定される。 航空業界などで多く利用されたモデルである。  その境界面で起こりえる問題を分析する手法である。 現在ではそれが発展したm-SHELモデル（managementマネージメントを加えたもの）で、医療分野では関係者に患者要素（Ｐａｔｉｅｎｔ）を加えたPm-SHELモデルを使う。

・ヒューマンエラーは不注意や意識レベルの低さだけが原因ではない 　・航空機・原子力事故の分析結果から判明 ・システムの安全向上のためには人間の特性を考慮する必要

原子力発電所 航空機  航空管制   医療 制御対象   プラント  機体 航空機  患者  制御対象数 １ １  複数  複数 不確定要素 少 中 中 多数  規模 大  中 中 少 状態 ノーマル  ノーマル  ノーマル  アブ ノーマル 操作 直接 直接 直接  直接/間接  過度現象 遅い  速い  遅い  遅い/速い  事故の影響度 極めて大 大  大  小  制御に必要なパラメータの提示 必要十分  必要十分   必要十分   不十分  システムの制御対象の特徴

・制御対象と対象数 　・制御対象は患者 　・外来診察では1人、、入院では複数 　・患者は高齢者から新生児まで多様 ・不特定要素 　・医療分野は未知の部分が多い ・制御対象の状態 　・アブノーマルな状態を制御しなければならない 　・制御の本質である予測が非常に困難 ・制御対象への操作 　・生体としての自己制御（間接制御）システムが複数あり→制御が困難 　　・例：水分補給や薬剤投与してバランスを取る→全体は生体の制御システム下にある ・問題解決に必要なパラメターの提示 　・医師に提示される情報は極めて少ない。 　・患者の状態を理解するための情報は最初からは提示されない→検査結果が分かってから 　・患者からの情報が少ない（記憶違い、間違った回答）→制御には致命的 　・医療ｼｽﾃﾑは本質的に不完全 ・医療ではリスク低減のためリスクを冒す場合もある→アブノーマルな状況を改善するために 　・患者システムの停止は死である→非可逆的システム ・航空機システムの制御対象はノーマル状態←→医療の制御対象（患者）はアブノーマル状態→予測困難→制御困難 ・医療システムは産業システムと違い不完全なシステムである ・医療安全に取り組むべき課題 　・人間への要件 　　�@心身機能（精神的な障害、知覚レベルの障害など）が必要レベルにあること 　　�A機器を扱う知識や技能があること 　・心身機能条件 　　・医療ではパイロットのような身体的条件が明確でない→身体検査基準が必要？ ・タスク遂行能力遂行能力条件 　・医療でも訓練レベルを明確にする必要 　・産業システムでは筆記試験合格でシステムを動かすことはない→タスク遂行に要求される技能を明確化 ・機器への要件 　・医療機器は定期点検が実施され、正常に動作することが保証されなければならない 　・医療機器は人のエラーを誘発しない設計であること 　・医療機器のメンテナンスをする人の能力条件を明確にすること

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