| 皮下用ポートに関する添付文書の改訂 |
| 日医雑誌 140巻 第6号 2012年 |
| ・平成16年4月〜平成22年12月 740件（6社１２製品）の事故報告 ・皮下用ポートの断裂、破損 484件（６５．４％） ・ポートコネクタ １５件 ・第一肋骨と鎖骨間 １６件 ・肘 8件 ・その他 12件 ・部位不明 158件 ・カテーテルの心臓、肺動脈に流入 392件 ・ポート本体の破損 182件 ・ポートとカテーテルの接続外れ ５１件 ・原因 ・ポートとカテーテルの接続時の操作手技→不十分な接続、薬液注入時に１０ml未満のシリンジ使用 ・長期留置による体動や心拍動による物理的負荷 ・第一肋骨と鎖骨間の挟み込みによる断裂→カテーテル留置位置の問題 ・長期留置時には腕の曲げ伸ばしでカテーテルに負荷 ・安全対策 ・長期留置時にはカテーテル断裂のリスクがあること ・留置の必要性のなくなった患者には抜去を検討する ・フラッシングの際には適切な容量のシリンジを使用すること ※BIRDグローションタイプ ・ロック時 ・TPN注入後は１０ｍｌの生食 ・ポートを使用しないときは５ｍｌの生食 ・血液を引き込んだときは２０ｍｌの生食 ・抜去時はポートを2本の指で固定し、生食残り０．５ｍｌを注入しながらゆっくりと抜針する |