持参薬の同系統代替薬を処方した際の医療事故

平成２２年１０月１３日
財団法人日本医療機能評価機構　医療事故防止事業部　医療事故情報収集等事業　第２２回報告書抜粋

・入院時に、他院から処方された持参薬のあった患者で薬効は同じだが、代謝経路の違う薬剤を処方した。
・【内容】
　・透析患者の持参薬（プロノン）が院内薬局に採用されておらず、代替薬を処方
　・持参のプロノンが、Ｎａチャンネル遮断薬Ｉｃ群であるので同効はサンリズム（タツピルジン）と報告
　・医師はタツピルジンカプセル５０mg・３カプセルで７日分処方した。
　・服用した患者は、過量投薬の状態で意識障害を起こし、救急搬送。
　・通常投与量だが透析患者に腎排泄の抗不整脈薬（サンリズム）を投与したため
　・プロノンは肝代謝で、タツピルジンは腎排泄で腎機能低下者には投与量の調節が必要
・【背景・要因】
　・薬効の面から処方を行い、患者背景から十分に検討がされなかった。
　・医薬品鑑別依頼箋の「同系統」の認識のずれがあった。
　・退院後、透析目的で他院を受診。
　・その際内服薬が終了するので出してもらうよう頼んだ。
　・看護師は薬が変更されていることに気付いたが、入院中の変更でありこのままで良いと思った。
　・透析日が連休中のため、応援の医師が、退院時処方と同じに処方した。
　・調剤薬局では、おかしいと思いながら、病院での処方変更であったこと、７日と短期間のため疑義照会をしなかった。
　・この間約１０日間内服されていた。
・プロノンとサンリズムは有効成分は違うが、抗不整脈薬分類によるとＮａチャネル遮断Ⅰｃの薬剤
・薬剤鑑査では、疾患名、検査データなど情報が十分ではないが、医師と薬剤師との情報共有の必要である。