|
栄養剤注入チューブで医療事故 日経新聞 2006.10.1 |
|
鼻から胃に通す栄養チューブや、胃や腸に直接栄養剤を入れるチューブの取り扱いミスによる医療事故が、2006年６月までの１年９カ月間に全国約５６０病院で２９件あったことが、財団法人「日本医療機能評価機構」の集計でわかった。このうち２例は患者が死亡し、大半の患者に障害が残ったという。 初回や交換の際にチューブを肺などに誤挿入するケースが多く、同機構は「正しく挿入されたかは胃液の逆流などで確認してほしい。入った後でもずれることがあり、十分な観察が必要だ」と指摘している。 病気やけがで食事をとれない患者には、かつては点滴による栄養補給が多かったが、最近は鼻からのどを通して胃に挿入する経鼻チューブや、腹部から内視鏡で胃や小腸にチューブを挿入する方法が増えている。 経鼻チューブなどは、介護施設や在宅療養でも使われ、取り扱いミスによる医療事故が増加。２００６年９月にも新潟市民病院で入院中の女性患者（当時70）の肺に誤って経鼻チューブを挿入し、患者が肺炎などのため死亡する事故が起きた。 今回集計された２９件は、２００４年１０月から２００６年６月までに全国の主要な約５６０病院から、第三者機関である同機構に医療法に基づいて報告された分。 事故原因別では、胃に入れるチューブが肺や腹腔（ふくくう）に入り、臓器を傷つけたり炎症を起こしたりしたケースが２１件に上った。発生時点は交換が１５件、初回が５件だった。 死亡した２件は２０代と７０代の男性。２０代の男性は慢性呼吸不全の状態で、経鼻チューブを誤って気管に挿入した直後に脈拍が衰え、心肺停止となった。７０代の男性は腸へのチューブに栄養剤を注入中、嘔吐（お うと）物が肺に入ったのを見落としたため死亡た。 新生児集中治療室（ICU）で新人看護一人でチューブを誤って肺に入れたケ−スもあった。同機構は注射器で胃液を吸いげたり、造影剤でエックス線撮影するなど、チューブの位置確認を徹底してほしい」と呼びかけている |
|
私見） 全例で造影剤による位置確認が現実に可能なのか、現場を見ない人が簡単に言うべきではないだろう。 在宅や介護施設ではおそらく今後事故が増えるだろう。 肺にチューブが入ったのと腹腔にチューブが入ったのでは大違い。集計を区別すべきだ。 |